После подробного анализа каждого из современных методой лечения ХЗСН целесообразно из практических соображении сформулировать краткие рекомендации по лечению больных с различной тяжестью этого синдрома.
Обязательными для всех больных являются: определение индивидуального режима двигательной активности и степени ограничения в диете поваренной соли, удаление больших выпотов из серозных полостей, а также активное лечение заболевания сердца, осложнившегося сердечной недостаточностью. Выбор фармакологических средств основывается на проверке их эффективности в ходе обширных международных кооперативных исследований 1987—1990 годов.
IV класс NYHA- Больные с таким высоким функциональным классом недостаточности сердца (примерно III стадия ХЗСН по Стражеско—Василенко—Лангу) должны принимать дигиталис (СГ), диуретики и один из ингибиторов АПФ; последний препарат назначают не менее чем на 3—6 мес, если, конечно, нет противопоказаний или непереносимости этих веществ. Дозу каждого лекарственного средства определяет врач.
Содержание натрия хлорида в диете не должно превышать 2 г в день или 34 мэкв натрия. Лечение считается адекватным и обнадеживающим, если больной выделяет с мочой 86 мэкв натрия в сутки (отрицательный баланс). Если же до назначения ингибитора АПФ развивается гипонатриемия (действие диуретиков), то добавление ингибитора АПФ, в частности кап-топрила (при благоприятном ходе лечения), должно примерно через 14 дней привести к нормализации уровня натрия в плазме.
Смертность в этой самой тяжелой группе больных все еще остается крайне высокой (исследование CONSENSUS; п = 253).
III класс NYHA.II класс NYHA- У больных с этим функциональным классом (примерно ПА стадия по Стражеско—Василенко—Лангу) монотерапия с помощью ингибитора АПФ либо диуретика и, вероятно, дигиталиса не всегда дает надежные результаты. Например, в наблюдениях A. Richardson и соавт. (1987) у 14 больных, лечившихся одним каптоприлом, развился отек легких.
При лечении больных со II функциональным классом дигиталисом вместе с диуретиком смертность в течение 6 мес составила < 7%, а в течение 1 года — < 13%. Сочетание дигиталис + диуретик, по-видимому, имеет у этих больных некоторое преимущество перед комбинацией ингибитор АПФ + диуретик. Предпочтение отдается дигиталису, а не ингибитору АПФ, поскольку СГ, принимаемый больным один раз в день, лучше переносится и меньше дает побочных эффектов. В исследовании, известном под названием Captop-ril-Digoxin MRG (n = 300), применение дигиталиса и диуретика способствовало возрастанию лсвожелудочковой ФВ на 4,4% против прироста в 1,8%, вызванного сочетанием капто-прила и диуретика. Несомненно, есть и такие больные, у которых последняя комбинация оказывается более эфФеК~ тивной.
I класс NYHA. Больные, относящиеся к этому классу, не испытывают затруднений при обычной физической активности, хотя левожелудочковая функция у них уже нарушена. Эти лица должны находиться под наблюдением врача, потреблять ограниченное количество столовой соли и не злоупотреблять физическими нагрузками.