Широкое внедрение в клиническую практику эхокардио графического метода практически окончательно решило проблему диагностики ГК с обструкцией. Кроме того, этот метод позволяет судить о функциональной анатомии и патофизиологии ГК. Как подчеркивает Е. Braunwald (1987), эхокар-диография соединяет в себе высокие диагностические возможности, неинвазивность и отсутствие какого-либо риска для больного.
Основным эхокардиографическнм признаком обструктивной формы ГК является расширение МЖП различной степени и протяженности; гипертрофия может распространяться и на свободные стенки левого желудочка, его верхушку. Если МЖП толше задней стенки в 1,3 раза, то это следует рассматривать как указание на идиопатический (а не вторичный) характер асимметричной гипертрофии МЖП. при ее утолщении в 1,5 раза больше, чем утолщение задней стенки, диагноз идио-патической ГК с обструкцией приобретает специфический характер. В наблюдениях Т. Н. Новиковой среднее отношение «толщина МЖП/толщина задней стенки» составило в среднем 2,45. Надо учитывать, что гипертрофия МЖП не всегда равномерна, что придает ей S-образную или иную форму (иногда, правда, S-образность перегородки может быть связана с ее изгибом). Более точно позволяет оценить как количественную, так и качественную сторону гипертрофии МЖП 20-эхокар-диографическое сканирование. Его данные обычно совпадают с результатами, получаемыми при аутопсии умерших больных. Утолщенная МЖП нередко приобретает слоистый характер, в ней возникают фиброзные изменения, вызывающие нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости. Такая перегородка представляется гипокинстичной, то есть амплитуда ее движений кажется сниженной.
Другой важнейший эхокардиографический признак обструк-тивной ГК — переднесистолическое (по направлению к МЖП) движение передней створки (иногда задней) митрального клапана, что и создает сужение выходного тракта левого желудочка. Сближение створки с МЖП, его начало, контакт с МЖП и его длительность хорошо прослеживаются при М-сканировании по парастернальной короткой оси на уровне митрального клапана. Во многих исследованиях было показано существование корреляции между величиной градиента дав ления и протяженностью, длительностью клапан но-перегородочного систолического контакта. Наряду с перемешением створки митрального клапана происходит переднесистолическое движение хорд клапана, которое, по-видимому, само по себе не создает градиента давления и не влияет на его величину. Переднесистолическое движение хорд чаше наблюдается при гипертрофии средней части МЖП. Выше мы уже рассматривали механизмы переднесистолического движения створки митрального клапана, которое связывает с присасывающим эффектом Вентури, удлинением створок и более передним расположением митрального клапана и папиллярных мыши у больных с ГК.
Третий эхокардиографический признак, подтверждающий наличие обструкции выходного тракта левого желудочка, — сред несистолическое прикрытие одного или двух полулуний аорты, соответствующее по времени максимальной обструкции (М-сканирование); за этим следует позднее систолическое реоткрытие клапана.
Остальные эхокардиографические признаки тоже весьма показательны. Прежде всего следует напомнить, что объем левого желудочка, который лучше измерять, основываясь на правиле Симпсона, в конце диастолы обычно умеренно уменьшен за счет утолшения стенок; в конце систолы желудочек почти полностью опорожняется. ФВ левого желудочка, как правило, превышает 70% (с колебаниями от 60 до 90%). Систолическое сокращение левого желудочка происходит с большей скоростью, движения его задней стенки явно усилены.
Широкие диагностические возможности присущи Допплер-эхокардиографии, позволяющей судить о степени митральной регургитации, о турбулентном кровотоке в выходном тракте левого желудочка, о диастолической функции левого желудочка (волны Е и А характеризуют скорости быстрого и левопред-сердного систолического наполнения левого желудочка). О ненормальности диастолической функции свидетельствует и удлинение времени изоволюметрической релаксации, измеряемое от момента закрытия аортального клапана до открытия митрального клапана.
Надо учитывать, что у больных ГК-митр&чьная регургитация неполным закрытием клапана, но и с мнксоматозным перерождением этого клапана (пролапс) либо с обызвествлением его кольца и основания створок, наконец, с независимым ревматическим поражением клапана.
С помощью постоянной Допплср-эхокардиографии удается измерить скорость кровотока в участке обструкции и по формуле Бернулли рассчитать градиент давления, равный 4xV2 , где Vmax — пик скорости. Эта величина тесно коррелирует с величиной, измеряемой при катетеризации сердца. Цветная Допплер-эхокардиография позволяет более точно оценить турбулентность кровотока и регургитацию крови через митральное отверстие.
Сфигмограмма и флебограмма при обструктивной ГК. Уже упоминалось, что для сфигмограммы характерны два пика: быстрая и высокая анакрота, за которой следует необычное западение, а затем второй подъем меньше первого, наконец, появляется нормальная дикротическая волна. На югулярной сфигмограмме можно видеть высокую волну А.
Двойной систолический подъем давления, характерный для обструктивной ГК, виден на кривой давления левого желудочка и на апикальной кардиограмме.

Похожие страницы

• Аритмии (блокады) сердца у больных с ХЗСН
• Фентоламин
• Рентгенологическое исследование
• Резервные механизмы
• Развитие клеточной и молекулярной биологии